أمضت معلمة التعليم الخاص روبن جينكل ما يقرب من عامين في القتال مع شركة التأمين الخاصة بها لمحاولة حملها على دفع تكاليف جراحة الظهر التي أوصى بها أطبائها بعد أن تسببت إصابة في العمل في إصابتها بانزلاق غضروفي وألم موهن.
وقالت إن الخطة لا تبدو “سخيفة”: “أطلب الحصول على الرعاية الصحية للعودة إلى نوعية الحياة الطبيعية والعودة إلى العمل”.
تم رفض القرار في البداية، وأمضت المرأة البالغة من العمر 43 عامًا من ولاية مينيسوتا ساعات في الاستئناف على القرار – حتى أنها قدمت شكوى إلى الولاية – فقط لرفض ادعاءاتها ثلاث مرات.
وهي الآن تستعد لبدء المعركة من جديد، بعد أن قررت أن الخيار الأفضل لها هو تجربة حظها مع شركة تأمين جديدة.
قالت: “إنه أمر مرهق”. “لا أستطيع الاستمرار بهذه الطريقة.”
السيدة جينكل ليست وحدها التي رفعت يديها.
أفاد ما يقرب من واحد من كل خمسة أمريكيين مشمولين بالتأمين الصحي الخاص أن مقدم الخدمة الخاص بهم رفض دفع تكاليف الرعاية التي أوصى بها الطبيب العام الماضي. وفقا لمسح أجرته مؤسسة السياسة الصحية KFF.
قال بريان مولهيرن، البالغ من العمر 54 عامًا من رود آيلاند، إن شركة التأمين الصحي الخاصة به رفضت مؤخرًا طلبًا لدفع تكاليف تنظير القولون بعد اكتشاف الأورام الحميدة في القولون – وهو الاكتشاف الذي دفع طبيبه إلى تقديم المشورة لإجراء فحص متابعة في غضون ثلاثة سنوات بدلاً من الخمس المعتادة.
وفي مواجهة تكاليف قدرها 900 دولار من جيوبه، قام مولهيرن بتأجيل الإجراء.
انفجر الغضب المستمر منذ فترة طويلة بشأن قرارات التأمين إلى الرأي العام في وقت سابق من هذا الشهر بعد مقتل الرئيس التنفيذي لشركة UnitedHealthcare بريان طومسون – وأطلق القتل العنان لموجة مذهلة من الغضب العام في هذه الصناعة.
وأرسلت الجريمة موجات من الصدمة عبر النظام، مما دفع إحدى شركات التأمين إلى التراجع عن خطة مثيرة للجدل للحد من تغطية التخدير، وأضرت بأسعار أسهم الشركات الكبرى.
وعلى الرغم من أن رد الفعل أثار احتمال أن يؤدي التدقيق إلى التغيير، إلا أن الخبراء قالوا إن معالجة الإحباط سيتطلب اتخاذ إجراء من جانب واشنطن، حيث لا توجد دلائل تذكر على حدوث تغيير في الزخم.
بل على العكس من ذلك: ففي الأسابيع القليلة الماضية فقط، فشل الكونجرس مرة أخرى في المضي قدماً في الإجراءات المتوقفة منذ فترة طويلة والتي تهدف إلى تسهيل الأمر بالنسبة للأشخاص المشتركين في بعض خطط التأمين المدعومة من الحكومة للحصول على الموافقة على مطالباتهم.
كما يشعر العديد من المدافعين عن حقوق الإنسان بالقلق إزاء تفاقم المشاكل مع عودة دونالد ترامب إلى البيت الأبيض.
وتعهد الرئيس المنتخب بحماية برنامج الرعاية الطبية، وهو تأمين صحي حكومي للأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا وبعض الشباب. وهو معروف بانتقاداته الطويلة الأمد لأجزاء من الصناعة الصحية، مثل ارتفاع أسعار الأدوية.
لكنه تعهد أيضًا بتخفيف القيود التنظيمية، والسعي إلى الخصخصة وإضافة متطلبات العمل إلى التأمين المتاح للجمهور وخفض الإنفاق الحكومي، الذي تشكل الرعاية الصحية جزءًا رئيسيًا منه.
وقال ديفيد ليبشوتز، المدير المشارك لمركز مناصرة الرعاية الطبية، وهي منظمة غير ربحية تسعى إلى تعزيز التغطية الشاملة للرعاية الطبية: “بالطريقة التي تبدو بها الأمور اليوم، فإن الرعاية الصحية هي هدف”.
“سيحاولون سحب التأمين الصحي من الناس أو تقليل وصولهم إليه، وهذا يسير في الاتجاه المعاكس لبعض هذه الإحباطات ولن يؤدي إلا إلى تفاقم المشاكل”.
وقد دعم الجمهوريون، الذين يسيطرون على الكونجرس، تاريخياً الإصلاحات التي تهدف إلى جعل النظام الصحي أكثر شفافية، وتقليص القيود التنظيمية وتقليص دور الحكومة.
وقال رئيس مجلس النواب مايك جونسون: “إذا أخرجت البيروقراطيين الحكوميين من معادلة الرعاية الصحية وكانت لديك علاقة بين الطبيب والمريض، فهذا أفضل للجميع”. في مقطع فيديو حصلت عليه NBC News الشهر الماضي. وقال “أكثر كفاءة وأكثر فعالية”. “هذه هي السوق الحرة. ترامب سيكون مع السوق الحرة.”
إن عدم الرضا عن النظام الصحي موجود منذ فترة طويلة في الولايات المتحدة، حيث يشير الخبراء – بما في ذلك مؤسسة KFF – إلى أن الرعاية أكثر تكلفة من البلدان الأخرى، والأداء أسوأ في المقاييس الأساسية مثل متوسط العمر المتوقع، ووفيات الرضع، والسلامة أثناء الولادة.
أنفقت الولايات المتحدة أكثر من 12 ألف دولار (9600 جنيه إسترليني) للشخص الواحد على الرعاية الصحية في عام 2022، وهو ما يقرب من ضعف متوسط الدول الغنية الأخرى. وفقا لمؤسسة بيتر جي بيترسون.
آخر إصلاح رئيسي، في عهد الرئيس السابق باراك أوباما في عام 2010، ركز على توسيع التأمين الصحي على أمل جعل الرعاية أكثر سهولة.
ويتضمن القانون تدابير لتوسيع الأهلية لبرنامج Medicaid، وهو برنامج حكومي آخر يساعد على تغطية التكاليف الطبية للأشخاص ذوي الدخل المحدود. كما يمنع شركات التأمين من رفض المرضى الذين يعانون من “ظروف موجودة مسبقا”، مما يؤدي بنجاح إلى خفض نسبة السكان الذين لا يتمتعون بالتأمين من حوالي 15% إلى حوالي 8%.
واليوم، يحصل نحو 40% من السكان في الولايات المتحدة على التأمين من خلال الخطط الحكومية الممولة من دافعي الضرائب ــ وأغلبها للرعاية الطبية والمساعدات الطبية ــ مع التعاقد على نحو متزايد على شركات خاصة.
أما الباقون فهم مسجلون في خطط من شركات خاصة، والتي عادة ما يتم اختيارها من قبل أصحاب العمل ويتم دفع تكاليفها بمزيج من المساهمات الشخصية وأموال أصحاب العمل.
وعلى الرغم من أن عدد الأشخاص الذين تمت تغطيتهم أكبر من أي وقت مضى، إلا أن الإحباطات لا تزال منتشرة على نطاق واسع. في استطلاع للرأي أجرته مؤسسة غالوب مؤخرا، صنف 28٪ فقط من المشاركين تغطية الرعاية الصحية بأنها ممتازة أو جيدة، وهو أدنى مستوى منذ عام 2008.
البيانات العامة حول معدل رفض التأمين – والذي يمكن أن يحدث أيضًا بعد تلقي الرعاية، مما يترك المرضى مع فواتير باهظة – محدودة.
لكن الدراسات الاستقصائية للمرضى والمهنيين الطبيين تشير إلى أن شركات التأمين تتطلب المزيد من “الترخيص المسبق” للإجراءات – وأن الرفض من قبل شركات التأمين آخذ في الارتفاع.
ففي ولاية ماريلاند، على سبيل المثال، قفز عدد حالات رفض المطالبات التي كشفت عنها شركات التأمين بنسبة تزيد على 70% على مدى خمس سنوات، وفقا لتقارير من مكتب المدعي العام للولاية.
وقالت السيدة جينكل: “إن حقيقة أننا ندفع للنظام، ثم عندما نحتاج إليها، لا نستطيع الوصول إلى الرعاية التي نحتاجها، ليس لها أي معنى”. “عندما مررت بهذه العملية، شعرت بأن الأمر يشبهني أكثر فأكثر [the insurance companies] افعل ذلك عن قصد على أمل أن تستسلم.”
وشبه بريان مولهيرن، أحد سكان رود آيلاند، الذي أرجأ إجراء تنظير القولون، هذه الصناعة بـ “المافيا القانونية” – التي توفر الحماية “ولكن بشروطهم”. وأضاف: “يبدو بشكل متزايد أنه يمكنك دفع المزيد والمزيد دون الحصول على أي شيء”.
وقالت AHIP، وهي مجموعة ضغط لشركات التأمين الصحي، إن رفض المطالبات غالبًا ما يعكس تقديمات خاطئة من قبل الأطباء، أو قرارات محددة مسبقًا بشأن ما يجب تغطيته من قبل المنظمين وأصحاب العمل.
لم تستجب شركة UnitedHealthcare لطلب بي بي سي للتعليق على هذا المقال. ولكن في مقال رأي كتب بعد مقتل مديرها التنفيذي بريان طومسون، دافع أندرو ويتي، رئيس الشركة الأم للشركة، عن عملية صنع القرار في الصناعة.
وقال إنها تعتمد على “مجموعة شاملة ومحدثة باستمرار من الأدلة السريرية التي تركز على تحقيق أفضل النتائج الصحية وضمان سلامة المرضى”.
لكن المنتقدين يشكون من أن النظام الصحي الساعي للربح سيركز دائما على المساهمين والنتيجة النهائية، وقد ربطوا بين الارتفاع الكبير في رفض المطالبات وارتفاع استخدام الذكاء الاصطناعي المعرض للخطأ لمراجعة الطلبات.
قال أحد المطورين العام الماضي إن أداة الذكاء الاصطناعي الخاصة به لم يتم استخدامها لإبلاغ قرارات التغطية – فقط للمساعدة في توجيه مقدمي الخدمة حول كيفية مساعدة المرضى.
وقال ديريك كرو، مدير الاتصالات والرقمية في منظمة People’s Action، وهي منظمة غير ربحية تدافع عن إصلاح التأمين، إنه يأمل أن تؤدي صدمة القتل إلى تغيير الصناعة.
وقال: “هذه لحظة لنأخذ لحظة من الألم الخاص ونحولها إلى قوة جماعية عامة لضمان توقف الشركات عن حرماننا من رعايتنا”.
ويتعين علينا أن نرى ما إذا كانت جريمة القتل ستؤدي إلى تعزيز الرغبة في الإصلاح.
وقد أعرب السياسيون من كلا الحزبين في واشنطن عن اهتمامهم بالجهود التي قد تكبح جماح الصناعة، مثل تشديد الرقابة على الخوارزميات والقواعد التي قد تتطلب تفكيك الشركات الكبرى.
ولكن ليس هناك ما يشير إلى أن المقترحات تحظى بقبول ذي معنى.
وقد أيد مرشح ترامب لإدارة المراكز القوية لخدمات الرعاية الصحية والخدمات الطبية (CMS)، طبيب التلفزيون محمد أوز، في السابق توسيع التغطية من قبل Medicare Advantage – التي تقدم خطط الرعاية الصحية من خلال شركات خاصة.
وأوضح في عام 2022: “تحظى هذه الخطط بشعبية كبيرة بين كبار السن، وتوفر باستمرار رعاية جيدة ولديها الحافز المطلوب لإبقاء التكاليف منخفضة”.
وقال البروفيسور بونتين إن مكاسب الانتخابات الجمهورية تشير إلى أن الولايات المتحدة ليست على وشك تبني البديل – وهو مخطط يديره القطاع العام مثل خدمة الصحة الوطنية في المملكة المتحدة – في أي وقت قريب.
وقالت: “هناك عدم ثقة في الأشخاص الذين يبدو أنهم يستفيدون أو يستفيدون من المرض – ولكن هذا هو أساس النظام الأمريكي”.
